Strategie terapeutiche nell’intervento cognitivo-comportamentale

Pubblicato il 20 marzo 2011

Iniziamo dando una definizione di terapia.

La psicoterapia può essere descritta come un complesso processo:

  • cognitivo,
  • emotivo,
  • comportamentale e sociale di cambiamenti in un contesto interpersonale (Kanfer 1998).

Il cambiamento può essere dovuto a tecniche di intervento, ma bisogna chiedersi perché il paziente usa tali tecniche?

perché inizia a fare passi che era incapace di fare prima da solo, benché sapesse della necessità di farli?

Nella terapia cognitivo-comportamentale il terapeuta stabilisce le condizioni generali necessarie perché i Processi di Apprendimento possano agire, considera il contesto interpersonale, l’interazione fra cliente e terapeuta, questi aspetti sono molto importanti per il cambiamento (Wolpe, Lazarus 1966)  (Kanfer e Phillips 1970) (Wilson e Evans 1977).

Recentemente per spiegare la complessa catena di eventi nel cambiamento terapeutico si è considerata una combinazione di teorie psico-sociali, infatti le teorie dell’apprendimento non sono sufficienti a spiegare perchè affermazioni e istruzioni del terapeuta muovono il Cliente (che le segue e le interiorizza).Si può ricorrere a teorie psicosociali per spiegare gli eventi interpersonali in Psicoterapia. Queste possono essere delle Metateorie da porre in relazione con le teorie Comportamentali e Cognitive

, la psicoterapia  viene quindi vista come un processo di influenza sociale. Questa concettualizzazione psicosociale della psicoterapia va caratterizzata nella forma in cui la relazione si stabilizza, nella via in cui si può preparare il cambiamento terapeutico e infine nei disturbi presenti (resistenza).

Kanfer e Grimm (1980) – Kanfer e Schefft (1988) – Kanfer, Reinecker e Schmelzer (1990) hanno sviluppato un modello fasico di trattamento ideale che si caratterizza di 7 fasi:

  1. Definizione del ruolo e lo sviluppo di un’alleanza terapeutica
  2. Generare la volontà di cambiamento
  3. Analisi comportamentale
  4. Il programma di trattamento
  5. La conduzione del trattamento
  6. Monitorare e valutare il progresso
  7. Generalizzazione del progresso e soluzione del legame

In questa concezione la terapia è considerata un processo cooperativo di problem solving.

Questo modello è un ponte fra le assunzioni dell’influenza sociale e la strutturazione del processo terapeutico  tipico della psicoterapia comportamentale.

FASE 1: Stabilire una relazione di fiducia come precondizione

Per attuare questa prima fase di costruzione di una relazione di fiducia il terapeuta deve cercare di:

  • entrare nel quadro concettuale del Cliente,
  • accettare la sua presentazione della realtà,
  • conoscerla completamente.

Il Cliente aumenta la fiducia,    accetta la divisione dei ruoli, le conseguenti aspettative e i patterns comportamentali; il cliente aumenta la sua autoresponsabilità e partecipazione attiva nel processo terapeutico.

Il terapista è riconosciuto dal Cliente come AIUTO- nel ruolo di esperto–>stimolante-rinforzante

Importante è esaminare le aspettative del cliente verso la terapia, capire quanto queste siano realistiche. Durante il processo la comunicazione e le autoaperture avvengono in modo asimmetrico, il cliente espone le sue problematiche e racconta di sé, il terapista ascolta maggiormente e fa poche autoaperture. Questa modalità di comunicazione cambierà col tempo e assumerà diverse forme.

Inizialmente il terapeuta istruisce il cliente circa il processo aspettato; utilizza uno stile di comunicazione che si basa su feedback, ignorare o sottolineare alcuni aspetti che emergono durante il processo.

Le Spiegazioni e tecniche di modellaggio usate dal terapeuta generano particolari comportamenti verbali in questa fase.

Il terapeuta deve essere empatico ed accettante in modo tale da facilitare l’adozione del ruolo aspettato da parte del cliente; inoltre il terapeuta raccoglie informazioni con domande finalistiche ora aperte ora chiuse (non più di una domanda per volta), esprimere simpatia e riflessione, evita valutazioni negative e critiche, sviluppa un’accettazione libera da valutazioni del mondo del Cliente

A favore di vissuto del cliente di comprensione e fiducia.

FASE 2: Generare volontà di cambiamento

Indurre il cliente ad aspettarsi che il cambiamento sia possibile

  • Sviluppare fiducia nelle abilità del cliente e aspettativa di ottenere risultati
  • aumentare la “self efficacy” (Bandura ‘77)
  • Rinforzare ed enfatizzare comportamenti positivi ed efficaci (già avvenuti con successo)
  • “Dare supporto” cioè il terapeuta mette in atto tutti quei comportamenti che riflettono valutazioni positive, incoraggiamenti, affermazioni di conforto verso il cliente.
  • Discutere vantaggi e svantaggi della presente situazione
  • Prospettare i cambiamenti della situazione (aspetti positivi e negativi)
  • Cercare punti di partenza positivi e stimoli per il processo di cambiamento
  • Informare il cliente sul contenuto e processo del cambiamento
  • Primo tentativo contro la demoralizzazione

FASE 3: Analisi Comportamentale

Stabilito il quadro del trattamento è buona norma fare un’analisi più precisa del problema, raccogliere più notizie possibili per l’Analisi Comportamentale (sintomi, testo, testimonianze); introdurre un Modello Esplicativo per i comportamenti problematici con spiegazioni finalizzate.

È bene tenere presente in questa fase che:

  • Il paziente è invitato a partecipare all’approccio funzionale
  • L’analisi di un problema può generare dissonanza nel cliente
  • Il terapeuta parte dal quadro referenziale del cliente, lo conduce a piccoli passi verso il proprio
  • Accettare il modo funzionale di pensare e vedere le attitudini e i comportamenti problematici è un passo importante
  • Dopo aver dato informazioni, fatto riflessioni, gli aspetti importanti da tenere in considerazione in questa fase sono le “spiegazioni” giudicate dal cliente importanti e utili, anche la descrizione dei problemi diventa contingente alle spiegazioni, è essenziale per questo motivo usare esempi della vita del cliente. Importanti sono anche le “interpretazioni” cioè la descrizione della situazione da parte del terapista in termini teoretici di apprendimento che chiarificano la translazione del pensiero funzionale alla situazione del cliente, questo impara così a ragionare come il terapeuta.

FASE 4:  Programma di trattamento

Dopo l’analisi comportamentale il terapeuta costruisce un preliminare modello condizionato col quale spiega al cliente l’origine e i fattori di controllo del problema. Col tempo il modello va adattato sempre più al cliente, diventa accettabile e plausibile per lui.

In questa fase è importante far capire al paziente  quali sono i suoi problemi centrali, le connessioni, l’origine di tali problemi, i fattori di controllo e i possibili cambiamenti.

Se il cliente accetta il modello si aumenta la dissonanza cognitiva poichè il modello implica la possibilità di cambiamento; la dissonanza può essere ridotta dal cambiamento di comportamenti e attitudini problematici.

FASE 5: Condurre il trattamento

Nel condurre una terapia pianificata si può: introdurre successive proposte e tecniche di cambiamento, è bene fare attenzione in questa fase che i passi fatti siano nell’ambito del livello di tolleranza del cliente e che questi non siano troppo difficili, nè di eccessivo costo per il cliente.

Questa fase è caratterizzata da:

  • “Consigli” e altre direttive (che il cliente considera utili e concrete)
  • Diminuzione delle affermazioni empatiche
  • Sollecitare ulteriori riflessioni
  • Attenzione a due aspetti: una alle influenze disturbanti quali:  drop out, non compliance, resistenze e l’altra alla tendenza al fallimento. Questi aspetti però vanno riconosciuti in tempo in modo da poter  elaborare una soluzione razionale.

FASE 6: Monitorare e valutare il progresso

Ad ogni stadio dell’apprendimento è bene che: i clienti vengano sensibilizzati ai progressi verso l’obiettivo terapeutico, valutino il feedback (il terapeuta deve dare un feedback su ogni cambiamento positivo), supportino i feedback positivi, riconoscere i cambiamenti raggiunti e supportare l’avvicinamento all’obiettivo terapeutico.

La riflessione conduce alla comprensione e all’illuminazione (insight).

Un passo importante è individuare le tecniche comportamentali e cognitive più adeguate per il problema del paziente. Queste vengono scelte dal terapeuta, il quale deve spiegarle e proporle al cliente, può modificarle e monitorarle durante il trattamento e deve inserirle all’interno del contesto terapeutico.

FASE 7: Generalizzazione del Processo Dissoluzione del legame

In quest’ultima fase il controllo del terapista va lentamente ridotto fino ad essere superfluo, il terapista diventa meno direttivo e più supportivo. Deve rinforzare le abilità di auto-aiuto, fare attenzione a prevenire le ricadute, cioè identificare situazioni con alta probabilità di far ricadere in attitudini e comportamenti problematici.

La terapia sarà terminata quando il cliente si sentirà sicuro e capace di maneggiare i problemi, eventualmente assieme a persone del suo ambito.

Il terapeuta ha avuto successo nel condurre il cliente in un nuovo sistema di relazioni, quindi  non ha più bisogno delle risorse del Terapeuta.

La relazione può essere dissolta e conclusa.

Quali sono i pazienti in grado di operare un cambiamento?

Gli autori sopra citati hanno anche individuato le abilità minimali che un paziente deve avere per poter essere in grado di sviluppare un cambiamento significativo nella sua vita.
Queste capacità sono:

  1. La capacità di comunicare con il terapeuta
  2. La capacità di instaurare una relazione personale col terapeuta o con altri membri del gruppo terapeutico
  3. La potenziale (non necessariamente l’effettiva) capacità di attuare comportamenti emotivi, biologici e psicologici integrativi all’ambiente, alla vita quotidiana
  4. La capacità di scelta del livello di attività e di stabilire realisticamente i gradi di autonomia.

(tratto da “La relazione terapeutica nelle psicoterapie comportamentali di Schaap, Bennun, Schindler, 1993).

Dott.ssa Carolina Milanesi